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Apostila

Noções de Epidemiologia

Conceito

"Epidemiologia é o estudo da freqüência, da distribuição e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados à saúde em específicas populações e a aplicação desses estudos no controle dos problemas de saúde." (J. Last, 1995)

Como ciência, a epidemiologia fundamenta-se no raciocínio causal; já como disciplina da saúde pública, preocupa-se com o desenvolvimento de estratégias para as ações voltadas para a proteção e promoção da saúde da comunidade.

A epidemiologia constitui também instrumento para o desenvolvimento de políticas no setor da saúde. Sua aplicação neste caso deve levar em conta o conhecimento disponível, adequando-o às realidades locais.

Histórico

A trajetória histórica da epidemiologia tem seus primeiros registros já na Grécia antiga (ano 400 a.C.), quando Hipócrates, num trabalho clássico denominado “Dos Ares, Águas e Lugares”, buscou apresentar explicações, com fundamento no racional e não no sobrenatural, a respeito da ocorrência de doenças na população.

Já na era moderna, uma personalidade que merece destaque é o inglês John Graunt, que, no século XVII, foi o primeiro a quantificar os padrões da natalidade, mortalidade e ocorrência de doenças, identificando algumas características importantes nesses eventos, entre elas:

·existência de diferenças entre os sexos e na distribuição urbano-rural;

·elevada mortalidade infantil;

·variações sazonais.

São também atribuídas a ele as primeiras estimativas de população e a elaboração de uma tábua de mortalidade. Tais trabalhos conferem-lhe o mérito de ter sido o fundador da bioestatística e um dos precursores da epidemiologia.

Posteriormente, em meados do século XIX, Willian Farr iniciou a coleta e análise sistemática das estatísticas de mortalidade na Inglaterra e País de Gales. Graças a essa iniciativa, Farr é considerado o pai da estatística vital e da vigilância.

Quem, no entanto, mais se destacou entre os pioneiros da epidemiologia foi o anestesiologista inglês John Snow, contemporâneo de William Farr. Sua contribuição está sintetizada no ensaio “Sobre a Maneira de Transmissão da Cólera”, publicado em 1855, em que apresenta memorável estudo a respeito de duas epidemias de cólera ocorridas em Londres em 1849 e 1854.

A principal contribuição de Snow foi a sistematização da metodologia epidemiológica, que permaneceu, com pequenas modificações, até meados do século XX.

Ele descreve o comportamento da cólera por meio de dados de mortalidade, estudando, numa seqüência lógica, a freqüência e distribuição dos óbitos segundo a cronologia dos fatos (aspectos relativos ao tempo) e os locais de ocorrência (aspectos relativos ao espaço), além de efetuar levantamento de outros fatores relacionados aos casos (aspectos relativos às pessoas), com o objetivo de elaborar hipóteses causais.

Sua descrição do desenvolvimento da epidemia e das características de sua propagação é tão rica em detalhes e seu raciocínio, tão genial, que consegue demonstrar o caráter transmissível da cólera (teoria do contágio), décadas antes do início das descobertas no campo da microbiologia e, portanto, do isolamento e identificação do Vibrio cholerae como agente etiológico da cólera, contrariando, portanto, a teoria dos miasmas, então vigente.

Apresentamos a seguir alguns trechos do trabalho “Sobre a Maneira de Transmissão da Cólera”, em que seu autor destaca o caráter transmissível da doença:

"O fato da doença caminhar ao longo das grandes trilhas de convivência humana, nunca mais rápido que o caminhar do povo, via de regra mais lentamente..." "Ao se propagar em uma ilha ou continente ainda não atingido, surge primeiro num porto..." "Jamais ataca tripulações que se deslocam de uma área livre da doença para outra atingida até que elas tenham entrado no porto..."

Ainda fortalecendo a teoria do contágio, Snow comentava:

"... doenças transmitidas de pessoa a pessoa são causadas por alguma coisa que passa dos enfermos para os sãos e que possui a propriedade de aumentar e se multiplicar nos organismos dos que por ela são atacados..."

Apresenta evidências da disseminação da cólera de pessoa a pessoa ou por fonte comum. Vejamos os seguintes trechos:

Transmissão pessoa a pessoa: "... Os casos subseqüentes ocorreram sobretudo entre parentes daquelas (pessoas) que haviam sido inicialmente atacadas, e a sua ordem de propagação é a seguinte: ... o primeiro caso foi o de um pai de família; o segundo, sua esposa; o terceiro, uma filha que morava com os pais; o quarto, uma filha que era casada e morava em outra casa; o quinto, o marido da anterior, e o sexto, a mãe dele..."

Transmissão por veículo comum: "... Estar presente no mesmo quarto com o paciente e dele cuidando não faz com que a pessoa seja exposta obrigatoriamente ao veneno mórbido... Ora, em Surrey Buildings a cólera causou terrível devastação, ao passo que no beco vizinho só se verificou um caso fatal... No primeiro beco a água suja despejada... ganhava acesso ao poço do qual obtinham água. Essa foi de fato a única diferença..."

Snow levanta ainda a possibilidade da transmissão indireta por fômites, ao relatar um caso fatal de cólera de um indivíduo que havia manipulado roupas de uso diário de outra pessoa que morrera poucos dias antes pela mesma causa.

Estudando aspectos relacionados à patogenia da doença, Snow deduz a via de penetração e de eliminação do agente, atribuindo ao aparelho digestivo a porta de entrada e de eliminação do "veneno mórbido" (maneira pela qual Snow se referia ao agente da cólera). Vejamos o seguinte trecho:

"... Todavia, tudo o que eu aprendi a respeito da cólera ... leva-me a concluir que a cólera invariavelmente começa com a afecção do canal alimentar".

Um outro aspecto muito interessante do trabalho de Snow é a sua introdução do conceito de risco. Identifica como fator de risco para a transmissão direta a falta de higiene pessoal, seja por hábito ou por escassez de água. Exemplifica demonstrando o menor número de casos secundários em casas ricas, se comparadas com as pobres.

Aponta como fator de risco para a transmissão indireta a contaminação, por esgotos, dos rios e dos poços de água usada para beber ou no preparo de alimentos. Nessa forma de transmissão não se verifica diferença na ocorrência da doença por classe social e condições habitacionais.

Vejamos então o seguinte trecho:

"... Se a cólera não tivesse outras maneiras de transmissão além das já citadas, seria obrigada a se restringir às habitações aglomeradas das pessoas de poucos recursos e estaria continuamente sujeita à extinção num dado local, devido à ausência de oportunidades para alcançar vítimas ainda não atingidas. Entretanto, freqüentemente existe uma maneira que lhe permite não só se propagar por uma maior extensão, mas também alcançar as classes mais favorecidas da comunidade. Refiro-me à mistura de evacuações de pacientes atingidos pela cólera com a água usada para beber e fins culinários, seja infiltrando-se pelo solo e alcançando poços, seja sendo despejada, por canais e esgotos, em rios que, algumas vezes, abastecem de água cidades inteiras."

Na primeira das duas epidemias estudadas por Snow, ele verificou que os distritos de Londres que apresentaram maiores taxas de mortalidade pela cólera eram abastecidos de água por duas companhias: a Lambeth Company e a Southwark & Vauxhall Company. Naquela época, ambas utilizavam água captada no rio Tâmisa num ponto abaixo da cidade. No entanto, na segunda epidemia por ele estudada, a Lambeth Company já havia mudado o ponto de captação de água do rio Tâmisa para um local livre dos efluentes dos esgotos da cidade. Tal mudança deu-lhe oportunidade para comparar a mortalidade por cólera em distritos servidos de água por ambas as companhias e captadas em pontos distintos do rio Tâmisa.

Os dados apresentados na tabela 1 sugerem que o risco de morrer por cólera era mais de cinco vezes maior nos distritos servidos somente pela Southwark & Vauxhall Company do que as servidas, exclusivamente, pela Lambeth Company. Chama a atenção o fato de os distritos servidos por ambas as companhias apresentarem taxas de mortalidade intermediárias. Esses resultados são consistentes com a hipótese de que a água de abastecimento captada abaixo da cidade de Londres era a origem da cólera.

Para testar a hipótese de que a água de abastecimento estava associada à ocorrência da doença, Snow concentrou seus estudos nos distritos abastecidos por ambas as companhias, uma vez que as características dos domicílios desses distritos eram geralmente comparáveis, exceto pela origem da água de abastecimento. Nesses distritos, Snow identificou a companhia de abastecimento de cada residência onde ocorrera um ou mais óbitos por cólera durante a segunda epidemia estudada. Os resultados desse levantamento estão na tabela 2.

Originalmente, a epidemiologia preocupava-se com epidemias de doenças infecciosas. No entanto, sua abrangência ampliou-se e, atualmente, sua área de atuação estende-se a todos os agravos à saúde.

Objetivos

O método epidemiológico é, em linhas gerais, o próprio método científico aplicado aos problemas de saúde das populações humanas. Para isso, serve-se de modelos próprios aos quais são aplicados conhecimentos já desenvolvidos pela própria epidemiologia, mas também de outros campos do conhecimento (clínica, biologia, matemática, história, sociologia, economia, antropologia, etc.), num contínuo movimento pendular, ora valendo-se mais das ciências biológicas, ora das ciências humanas, mas sempre situando-as como pilares fundamentais da epidemiologia.

Sendo uma disciplina multidisciplinar por excelência, a epidemiologia alcança um amplo espectro de aplicações.

As aplicações mais freqüentes da epidemiologia em saúde pública são (Adaptado de T. C. Timmreck, 1994):

·descrever o espectro clínico das doenças e sua história natural;

·identificar fatores de risco de uma doença e grupos de indivíduos que apresentam maior risco de serem atingidos por determinado agravo;

·prever tendências;

·avaliar o quanto os serviços de saúde respondem aos problemas e necessidades das populações;

·testar a eficácia, a efetividade e o impacto de estratégias de intervenção, assim como a qualidade, acesso e disponibilidade dos serviços de saúde para controlar, prevenir e tratar os agravos de saúde na comunidade.

A saúde pública tem na epidemiologia o mais útil instrumento para o cumprimento de sua missão de proteger a saúde das populações. A compreensão dos usos da epidemiologia nos permite identificar os seus objetivos, entre os quais podemos destacar os seguintes:

Objetivos da epidemiologia (Adaptado de T. C. Timmreck, 1994):

·identificar o agente causal ou fatores relacionados à causa dos agravos à saúde;

·entender a causação dos agravos à saúde;

·definir os modos de transmissão;

·definir e determinar os fatores contribuintes aos agravos à saúde;

·identificar e explicar os padrões de distribuição geográfica das doenças;

·estabelecer os métodos e estratégias de controle dos agravos à saúde;

·estabelecer medidas preventivas;

·auxiliar o planejamento e desenvolvimento de serviços de saúde;

·prover dados para a administração e avaliação de serviços de saúde.

Boa parte do desenvolvimento da epidemiologia como ciência teve por objetivo final a melhoria das condições de saúde da população humana, o que demonstra o vínculo indissociável da pesquisa epidemiológica com o aprimoramento da assistência integral à saúde.

Relações de causa e efeito

Causa, em epidemiologia, refere-se ao agente que dá origem à doença; efeito relaciona-se com a consequência da doença, que pode ocorrer na pessoa ou extrapolar e atingir o seu grupo, comunidade, sociedade.

Indices e coeficientes sanitários

Índice

Nível de incidência das doenças em epidemiologia.

Caso índice

Primeiro caso diagnosticado em um surto ou epidemia.

Incidência

Número de casos novos de uma doença ocorridos em uma particular população durante um período específico.  

Coeficiente (sinônimo: taxa)

Em epidemiologia, demografia e estatística vital, coeficiente é uma expressão da freqüência em que um evento ocorre em uma dada população. Os coeficientes são essenciais para a comparação de experiências entre populações durante diferentes períodos, diferentes lugares, ou entre diferentes variáveis sociais e econômicas da população.

Coeficiente específico por faixa etária

Taxa relativa a uma determinada faixa etária; o numerador e o denominador incluem pessoas do mesmo grupo de idade.

Coeficiente de fecundidade total

Estimativa do número total de crianças que uma mulher viria a dar à luz, se ela continuasse tendo filhos de acordo com os coeficientes vigentes de fecundidade de cada grupo etário.

Coeficiente de incidência

Taxa em que novos eventos ocorrem em dada população. O numerador é o número de novos eventos ocorridos em período definido; o denominador, a população exposta ao risco durante aquele período.

Coeficiente de morbidade

Medida de freqüência de doença em uma população. Existem dois grupos importantes de taxa de morbidade: as de incidência e as de prevalência.

Coeficiente de mortalidade

Medida de freqüência de óbitos em uma determinada população durante um intervalo de tempo específico. Se incluirmos os óbitos por todas as causas, temos a taxa de mortalidade geral. Caso venhamos a incluir somente óbitos por determinada causa, teremos a taxa de mortalidade específica. A taxa também pode ser calculada para cada sexo e faixa etária, obtendo-se uma taxa de mortalidade específica para uma doença em determinado sexo e faixa etária.

Coeficiente de mortalidade ajustado pela idade

Coeficiente de mortalidade modificado estatisticamente para eliminar o efeito de diferentes distribuições de idade em diferentes populações.

Coeficiente de mortalidade infantil

Medida do grau em que ocorrem mortes no primeiro ano de vida.

Coeficiente de mortalidade neonatal

Número de mortes de crianças menores de 28 dias de vida em um dado período, normalmente um ano, por 1.000 nascidos vivos no mesmo período.

Coeficiente de mortalidade perinatal

Número de mortes fetais tardias (28 semanas ou mais de gravidez) mais as mortes pós-natais na primeira semana de vida, dividido pelo número de mortes fetais mais o total de nascidos vivos na mesma população no mesmo período. Em alguns países onde os registros de estatísticas vitais não são bons, as mortes fetais são excluídas do denominador. Normalmente é apresentada como uma taxa por 1.000 nascimentos por ano.

Coeficiente de prevalência

Número total de casos, eventos ou problemas em um determinado ponto no tempo, dividido pela população total sob risco no mesmo ponto no tempo. As taxas de prevalência são usadas mais freqüentemente para doenças ou eventos que tenham uma duração média longa.

Evolução natural das doenças e os conceitos de epidemia

Epidemia

É a manifestação, em uma coletividade ou região, de um grupo de casos de alguma enfermidade que excede claramente a incidência prevista. O número de casos que indica a existência de uma epidemia varia com o agente infeccioso, o tamanho e as características da população exposta, sua experiência prévia ou falta de exposição à enfermidade e o local e a época do ano em que ocorre. Por decorrência, a epidemicidade guarda relação com a freqüência comum da enfermidade na mesma região, na população especificada e na mesma estação do ano. O aparecimento de um único caso de doença transmissível que durante um lapso de tempo prolongado não havia afetado uma população ou que invade pela primeira vez uma região requer notificação imediata e uma completa investigação de campo; dois casos dessa doença associados no tempo ou no espaço podem ser evidência suficiente de uma epidemia.

Epidemia por fonte comum (sinônimos: epidemia maciça ou epidemia por veículo comum)

Epidemia em que aparecem muitos casos clínicos dentro de um intervalo de tempo igual ao período de incubação clínica da doença, o que sugere a exposição simultânea (ou quase simultânea) de muitas pessoas ao agente etiológico. O exemplo típico é o das epidemias de origem hídrica.

Epidemia progressiva (sinônimo: epidemia por fonte propagada): Epidemia na qual as infecções são transmitidas de pessoa a pessoa ou de animal a animal, de modo que os casos identificados não podem ser atribuídos a agentes transmitidos a partir de uma única fonte.

Endemia

É a presença contínua de uma enfermidade ou de um agente infeccioso dentro de uma zona geográfica determinada; pode também expressar a prevalência usual de uma doença particular numa zona geográfica. O termo hiperendemia significa a transmissão intensa e persistente e holoendemia, um nível elevado de infecção que começa a partir de uma idade precoce e afeta a maior parte da população, como, por exemplo, a malária em algumas regiões do globo.

Pandemia

Epidemia de uma doença que afeta pessoas em muitos países e continentes.

Prosodemia

Epidemia em que o contágio se faz de indivíduo para indivíduo, em vez de atacar grande número de pessoas.

Epidemias e endemias atuais

As doenças transmissíveis endêmico-epidêmicas ainda são relevante problema de saúde pública no Brasil. Novas tecnologias na detecção precoce e identificação de cepas de microorganismos explicam melhor os caminhos da transmissão. Integração da sociedade civil na co-responsabilidade de detecção de epidemias. Melhor formação técnica do pessoal que atua em saúde. Dengue, febre amarela, hanseníase, influenza, aids, tuberculose, doença meningocócica, hepatites virais e malária. Maior exigência da sociedade civil.

Doenças comunicáveis

Portaria n o 1.943, DE 18 DE OUTUBRO DE 2001 - Define a relação de doenças de notificação compulsória para todo território nacional.

Investigação epidemiológica de campo (classicamente é conhecida por investigação epidemiológica)

Estudos efetuados a partir de casos clínicos ou de portadores com o objetivo de identificar as fontes de infecção e os modos de transmissão do agente. Pode ser realizada em face de casos esporádicos ou surtos.

Medidas profiláticas

Profilaxia: Conjunto de medidas que têm por finalidade prevenir ou atenuar as doenças, suas complicações e conseqüências.

Tratamento profilático: Tratamento de um caso clínico ou de um portador com a finalidade de reduzir o período de transmissibilidade.

Imunoprofilaxia: Prevenção da doença através da imunidade conferida pela administração de vacinas ou soros a uma pessoa ou animal.

Desinfestação: Destruição de metazoários, especialmente artrópodes e roedores, com finalidades profiláticas.

Doença quarentenárias: Doenças de grande transmissibilidade, em geral graves, que requerem notificação internacional imediata à Organização Mundial da Saúde, isolamento rigoroso de casos clínicos e quarentena dos comunicantes, além de outras medidas de profilaxia, com o intuito de evitar a sua introdução em regiões até então indenes. Entre as doenças quarentenárias, temos a cólera, a febre amarela e o tifo exantemático.

Imonoprofilaxia: Prevenção da doença através da imunidade conferida pela administração de vacinas ou soros a uma pessoa ou animal.

Incidência: Número de casos novos de uma doença ocorridos em uma particular população durante um período específico.

Quimioprofilaxia: Administração de uma droga, inclusive antibióticos, para prevenir uma infecção ou a progressão de uma infecção com manifestações da doença.

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